资产负债表，又称财务状况表，是用来反映公司在某一特定时间点的财务状况的财务报表。以下是一个简化版的中药奶茶店年度资产负债表示例：

资产：

1. 现金及银行存款：￥50,000
2. 应收账款：￥10,000
3. 预付款项：￥2,000
4. 存货（奶茶原料、包装材料等）：￥15,000
5. 固定资产原值（装修、设备等）：￥100,000
6. 累计折旧：-￥20,000
7. 固定资产净值：￥80,000
8. 无形资产（品牌、专利等）：￥10,000
9. 其他资产：￥3,000
10. 总资产：￥200,000

负债：

1. 应付账款：￥15,000
2. 预收账款：￥5,000
3. 短期借款：￥20,000
4. 长期借款：￥50,000
5. 应付税费：￥5,000
6. 其他负债：￥3,000
7. 总负债：￥98,000

所有者权益（或股东权益）：

1. 实收资本：￥50,000
2. 盈余公积：￥10,000
3. 未分配利润：￥42,000
4. 所有者权益合计：￥102,000

总资产 = 总负债 + 所有者权益
200,000 = 98,000 + 102,000

请注意，这只是一个简化版的示例，实际的资产负债表可能会更加复杂，包括更多的细分项目。此外，上述数值是随机生成的，仅供参考。在实际操作中，应根据公司的实际财务状况进行编制。